Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 163
620042, г. Екатеринбург, ул. Ломоносова, 21А, тел.: (343) 300-15-40, 300-15-41
620088, г. Екатеринбург, ул. Кировградская, 31, тел.: (343) 300-66-56, факс: (343) 300-66-56
официальный сайт: www.163.tvovsadik.ru e-mail: 163detsad@mail.ru

ПРИНЯТО
на Педагогическом совете
МАДОУ детский сад № 163
Протокол №
£
от « У

детский сад № 163
Филиппова
г.

г.

*

С

ПОЛОЖЕНИЕ
О ПСИХОЛГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМ КОНСИЛИУМЕ
МУНИЦИПАЛЬНОГО АВТОНОМНОГО ДОШКОЛЬНОГО
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ДЕТСКОГО САДА № 163

г. Екатеринбург, 2020

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее положение разработано для Муниципального автономного дошкольного
образовательного учреждения детский сад № 163 (далее МАДОУ) в соответствии с
Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации», Гражданским кодексом Российской Федерации, Приказом Министерства
образования и науки Российской Федерации от 30 августа 2013 г. № 1014 «Об
утверждении порядка организации и осуществления образовательной деятельности по
основным общеобразовательным программам образовательным программам
дошкольного образования», Распоряжением Министерства просвещения Российской
Федерации «Об утверждении примерного Положения психолого-педагогическом
консилиуме образовательной организации» от 09.09.2019 г. № Р-93, Устава МАДОУ.
1.2. Психолого-педагогический консилиум (далее - ППк) является одной из форм
взаимодействия руководящих и педагогических работников МАДОУ, осуществляющей
образовательную деятельность, с целью создания оптимальных условий обучения,
развития, социализации и адаптации воспитанников посредством психолого­
педагогического сопровождения.
1.3. Задачами ППк являются:
1.3.1. выявление трудностей в освоении образовательных программ, особенности в
развитии, социальной адаптации и поведении воспитанников для последующего принятия
решений об организации психолого-педагогического сопровождения;
1.3.2. разработка
рекомендаций
сопровождения воспитанников;

по

организации

психолого-педагогического

1.3.3. консультирование участников образовательных отношений по вопросам
актуального психофизического состояния и возможностей воспитанников, содержания и
оказания им психолого-педагогической помощи, создания специальных условий
получения образования;
1.3.4. контроль за выполнением ППк.
1.4. Срок данного положения не ограничен. Данное положение действует до принятия
нового.
2. ПОРЯДОК СОЗДАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ППк
2.1. ППк создается на базе МАДОУ детский сад № 163 приказом заведующего МАДОУ.
Для организации деятельности ППк в МАДОУ оформляются:
-

приказ заведующего МАДОУ о создании ППк с утверждением состава ППк;

-

положение о ППк, утвержденное заведующим МАДОУ.

2.2. В ППк ведется документация согласно Приложению 1.
Порядок хранения и срок хранения документов ППк:
ответственность за хранение документов (заключений, протоколов, личных карт
развития и т.д.) несет заведующий МАДОУ;
хранятся документы ППк в течение всего периода обучения ребенка в МАДОУ и в
течение 10 лет после выпуска из МАДОУ в личном деле обучающегося;
документы находятся в кабинете председателя ППк, выдача индивидуальных карт
и других документов производится председателя ППк под подпись и на время,
необходимое для ознакомления с содержанием документа, но не более, чем на один
рабочий день;
2

-

по истечении срока хранения документы подлежат уничтожению.

2.3. Общее руководство деятельностью ППк возлагается на заведующего МАДОУ.
2.4. Состав ППк: председатель ППк - заместитель руководителя МАДОУ, заместитель
председателя ППк (определенный из числа членов ППк при необходимости), педагогпсихолог (при наличии в штатном расписании), учитель-логопед (при наличии в штатном
расписании), учитель-дефектолог (при наличии в штатном расписании), социальный
педагог (при наличии в штатном расписании), секретарь ППк (определенный из числа
членов ППк).
2.5. Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк или лица,
исполняющего его обязанности.
2.6. Ход заседания фиксируется в протоколе (Приложение 2).
Протокол ППк оформляется не позднее пяти рабочих дней после проведения заседания и
подписывается всеми участниками заседания ППк.
2.7. Коллегиальное
решение
ППк,
содержащее
обобщенную
характеристику
обучающегося
и
рекомендации
по
организации
психолого-педагогического
сопровождения, фиксируются в заключении (Приложение 3). Заключение подписывается
всеми членами ППк в день проведения заседания и содержит коллегиальный вывод с
соответствующими рекомендациями, которые являются основанием для реализации
психолого-педагогического сопровождения обследованного обучающегося.
Коллегиальное заключение ППк доводится
представителей) в день проведения заседания.

до

сведения

родителей

(законных

В случае несогласия родителей (законных представителей) обучающегося с
коллегиальным заключением ППк они выражают свое мнение в письменной форме в
соответствующем разделе заключения ППк, а образовательный процесс осуществляется
по ранее определенному образовательному маршруту в соответствии с соответствующим
федеральным государственным образовательным стандартом.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения педагогических работников,
работающих с обследованным обучающимся, и специалистов, участвующих в его
психолого-педагогическом сопровождении, не позднее трех рабочих дней после
проведения заседания.
2.8. При направлении воспитанника на психолого-медико-педагогическую комиссию1*3
(далее - ПМПК) оформляется Представление ППк на воспитанника (Приложение 4).
Представление ППк на воспитанника для предоставления на ПМПК выдается родителям
(законным представителям) под личную подпись.
3. РЕЖИМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ППк
3.1. Периодичность проведения заседаний ППк определяется запросом МАДОУ на
обследование и организацию комплексного сопровождения воспитанников и отражается в
графике проведения заседаний.
3.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые.
3.3. Плановые заседания ППк проводятся в соответствии с графиком проведения, но не
реже одного раза в полугодие, для оценки динамики обучения и коррекции для внесения

1 Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 сентября 2013 г. N 1082 "Об
утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии".

3

(при необходимости) изменений и дополнений в рекомендации по организации
психолого-педагогического сопровождения воспитанников.
3.4. Внеплановые заседания ППк проводятся при зачислении нового воспитанника,
нуждающегося в психолого-педагогическом сопровождении; при отрицательной
(положительной) динамике обучения и развития воспитанника; при возникновении новых
обстоятельств, влияющих на обучение и развитие воспитанника в соответствии с
запросами родителей (законных представителей) воспитанника, педагогических и
руководящих работников МАДОУ; с целью решения конфликтных ситуаций и других
случаях.
3.5. При проведении ППк учитываются результаты освоения содержания образовательной
программы, комплексного обследования специалистами ППк, степень социализации и
адаптации воспитанника.
На основании полученных данных разрабатываются рекомендации для участников
образовательных отношений по организации психолого-педагогического сопровождения
воспитанника.
3.6. Деятельность специалистов ППк осуществляется бесплатно.
3.7. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в рамках основного
рабочего времени, составляя индивидуальный план работы в соответствии с планом
заседаний ППк, а также запросами участников образовательных отношений на
обследование и организацию комплексного сопровождения воспитанников.
Членам ППк за увеличение объема работ устанавливается доплата, размер которой
определяется МАДОУ самостоятельно.
4. ПРОВЕДЕНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
4.1. Процедура и продолжительность обследования ППк определяются исходя из задач
обследования, а также возрастных, психофизических и иных индивидуальных
особенностей обследуемого воспитанника.
4.2. Обследование воспитанника специалистами ППк осуществляется по инициативе
родителей (законных представителей) или сотрудников МАДОУ с письменного согласия
родителей (законных представителей) (Приложение 5).
4.3. Секретарь ППк по согласованию с председателем ППк заблаговременно информирует
членов ППк о предстоящем заседании ППк, организует подготовку и проведение
заседания ППк.
4.4. На период подготовки к ППк и последующей реализации рекомендаций воспитаннику
назначается ведущий специалист: воспитатель или педагог-психолог, или другой
специалист. Ведущий специалист представляет воспитанника на ППк и выходит с
инициативой повторных обсуждений на ППк (при необходимости).
4.5. По данным обследования каждым специалистом составляется заключение и
разрабатываются рекомендации.
На заседании ППк обсуждаются результаты обследования ребенка каждым специалистом,
составляется коллегиальное заключение ППк.
4.6. Родители (законные представители) имеют право принимать участие в обсуждении
результатов освоения содержания образовательной программы, комплексного
обследования специалистами ППк, степени социализации и адаптации воспитанника.
5. СОДЕРЖАНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ППк ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОЛОГО­
ПЕДАГОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ВОСПИТАННИКОВ
4

5.1. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья конкретизируют, дополняют
рекомендации ПМПК и могут включать в том числе:
-

разработку адаптированной основной общеобразовательной программы;

-

разработку индивидуального учебного плана воспитанника;

-

адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;

предоставление услуг тьютора, ассистента (помощника), оказывающего
воспитаннику необходимую техническую помощь, услуг по сурдопереводу,
тифлопереводу, тифлосурдопереводу (индивидуально или на группу воспитанников), в
том числе на период адаптации воспитанника в МАДОУ /полугодие, учебный год / на
постоянной основе;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
МАДОУ.
5.2. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
воспитанника на основании медицинского заключения могут включать условия обучения,
воспитания и развития, требующие организации обучения по индивидуальному учебному
плану, учебному расписанию, медицинского сопровождения, в том числе:
-

дополнительный выходной день;

организация дополнительной двигательной нагрузки в течение учебного дня /
снижение двигательной нагрузки;
-

предоставление дополнительных перерывов для приема пищи, лекарств;

-

снижение объема задаваемой на дом работы;

предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего воспитанникам
необходимую техническую помощь;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
МАДОУ.
5.3. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
воспитанника, испытывающего трудности в освоении основных общеобразовательных
программ, развитии и социальной адаптации2 могут включать в том числе:
проведение групповых и (или) индивидуальных коррекционно-развивающих и
компенсирующих занятий с воспитанником;
-

разработку индивидуального учебного плана воспитанника;

-

адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;

-

профилактику асоциального (девиантного) поведения воспитанника;

другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
МАДОУ.
5.4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО
СОПРОВОЖДЕНИЯ ВОСПИТАННИКОВ РЕАЛИЗУЮТСЯ НА ОСНОВАНИИ
ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ).

2 Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", статья 42.

5

Приложение 1
Документация ППк
1.
2.
3.
4.

Приказ о создании ППк с утвержденным составом специалистов ППк;
Положение о ППк;
График проведения плановых заседаний ППк на учебный год;
Журнал учета заседаний ППк и воспитанников, прошедших ППк по форме:

№

Дата

5. Журнал регистрации
консилиума по форме:
№ п/п

В и д консилиума
(плановый/внеплановый)

Тематика заседания

ФИО
воспитанника,
группа

коллегиальных

Дата
рож дения

заключений

П овод
обращ ения
в ППк

Инициатор
обращ ения

психолого-педагогического

Коллегиальное
заключение

Результат
обращ ения

6. Протоколы заседания ППк;
7. Карта
развития
воспитанника,
получающего
психолого-педагогическое
сопровождение (В карте развития находятся результаты комплексного обследования,
характеристика или педагогическое представление на воспитанника, коллегиальное
заключение консилиума, копии направлений на ПМПК, согласие родителей (законных
представителей) на обследование и психолого-педагогическое сопровождение ребенка,
вносятся данные об обучении ребенка в группе, данные по коррекционной-развивающей
работе, проводимой специалистами психолого-педагогического сопровождения. Карта
развития хранится у председателя консилиума и выдается руководящим работникам ДОО,
педагогам и специалистам, работающим с воспитанником).
8. Журнал направлений обучающихся на ПМПК по форме:
9

ФИО
воспитанника,
группа

Дата
рож дения

Цель
направления

Причина
направления

Отметка о получении
направления родителями
Получено: далее перечень
документов, переданны х
родителям (законным
представителям)
Я, ФИО родителя (законного
представителя) пакет
документов получил(а).
" "
20
г.
Подпись:
Расшифровка:

6

Приложение 2
Образец протокола
Ш апка/официальный бланк М А Д О У

Протокол заседания психолого-педагогического консилиума
наименование М А Д О У
N ____

от "__"____________ 20 ___г.

Присутствовали: И.О. Фамилия (долж ность в М А Д О У , роль в ППк), И.О. Фамилия (мать/отец
ФИО воспитанника).
Повестка дня:
1.
2.

...
...

Х о д заседания ППк:
1.
2.

...
...

Реш ение ППк:
1. ...
2. ...
Приложения (характеристики, представления на воспитанника, результаты продуктивной
деятельности воспитанника, копии рабочих тетрадей, контрольных и проверочны х работ и другие
н еобходим ы е материалы):
1. ...
2. ...
П редседатель П П к ______________________________________________ И.О. Фамилия
Члены ППк:
И.О .Ф амилия
И.О .Ф амилия
Д ругие присутствую щ ие на заседании:
И.О .Ф амилия
И.О .Ф амилия

7

Приложение 3
Образец заключения ППк
(коллегиальное решение ППк, содержащее обобщенную характеристику обучающегося и
рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения, фиксируется в
заключении)
Ш апка/официальный бланк ДОО

К оллегиальное заклю чение психолого-педагогического
консилиума (наименование образовательной организации)
Д ата "__ " ________________2 0___года
О бщ ие сведения
ФИО воспитанника:
Д ата рож дения воспитанника:
Образовательная программа:
Причина направления на ППк:

Г руппа:

К оллегиальное заклю чение ППк
(выводы об имею щ ихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в развитии, обучении,
адаптации (исходя из актуального запроса) и о мерах, необходим ы х для разрешения эти х
трудностей, включая определение видов, сроков оказания психолого-м едико-педагогической
помощ и.
Рекомендации п ед а го га м _____________________________________________________________________________
Рекомендации р о д и тел я м ___________________________________________________________________________
П риложение: (планы коррекционно-развивающ ей
марш рут и другие н еобходим ы е материалы):

работы,

индивидуальный

образовательный

П редседатель П П к ________________________________________ И.О. Фамилия
Члены ППк:
И .О . Фамилия
И .О . Фамилия
С реш ением озн ак ом л ен (а)_______________ /________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)
С реш ением согласен (н а )_______________ /_________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)
С реш ением согласен(на) частично, не согласен(на) с п унк там и :__

___________________ I__________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

8

Приложение 4
Представление психолого-педагогического консилиума
на воспитанника для предоставления на ПМПК
(ФИО, дата рождения, группа)
Общие сведения:
- дата поступления в образовательную организацию;
- программа обучения (полное наименование);
- форма организации образования:
1. в группе
группа:
комбинированной
направленности,
компенсирующей
направленности,
общеразвивающая, присмотра и ухода, кратковременного пребывания, лекотека и др.);
класс: общеобразовательный, отдельный для обучающихся с ...;
2. на дому;
3. в форме семейного образования;
4. сетевая форма реализации образовательных программ;
5. с применением дистанционных технологий
- факты, способные повлиять на поведение и успеваемость ребенка (в образовательной
организации): переход из одной образовательной организации в другую образовательную
организацию (причины), перевод в состав другого класса, замена учителя начальных
классов (однократная, повторная), межличностные конфликты в среде сверстников;
конфликт семьи с образовательной организацией, обучение на основе индивидуального
учебного плана, надомное обучение, повторное обучение, наличие частых, хронических
заболеваний или пропусков учебных занятий и др.;
- состав семьи (перечислить, с кем проживает ребенок - родственные отношения и
количество детей/взрослых);
- трудности, переживаемые в семье (материальные, хроническая психотравматизация,
особо отмечается наличие жестокого отношения к ребенку, факт проживания совместно с
ребенком родственников с асоциальным или антисоциальным поведением, психическими
расстройствами - в том числе братья/сестры с нарушениями развития, а также переезд в
другие социокультурные условия менее чем 3 года назад, плохое владение русским
языком одного или нескольких членов семьи, низкий уровень образования членов семьи,
больше всего занимающихся ребенком).
Информация об условиях и результатах образования ребенка в образовательной
организации:
1. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативно­
личностного развития ребенка на момент поступления в образовательную организацию:
качественно в соотношении с возрастными нормами развития (значительно отставало,
отставало, неравномерно отставало, частично опережало).
2. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативно­
личностного развития ребенка на момент подготовки характеристики: качественно в
соотношении с возрастными нормами развития (значительно отстает, отстает,
неравномерно отстает, частично опережает).
9

3. Динамика (показатели) познавательного, речевого, двигательного, коммуникативно личностного развития (по каждой из перечисленных линий): крайне незначительная,
незначительная, неравномерная, достаточная.
4. Динамика (показатели) деятельности (практической, игровой, продуктивной) за период
нахождения в образовательной организации3.
5. Динамика освоения программного материала:
- программа, по которой обучается ребенок (авторы или название ОП/АОП);
- соответствие объема знаний, умений и навыков требованиям программы или, для
обучающегося по программе дошкольного образования: достижение целевых ориентиров
(в соответствии с годом обучения) или, для обучающегося по программе основного,
среднего, профессионального образования: достижение образовательных результатов в
соответствии с годом обучения в отдельных образовательных областях: (фактически
отсутствует, крайне незначительна, невысокая, неравномерная).
6. Особенности, влияющие на результативность обучения: мотивация к обучению
(фактически не проявляется, недостаточная, нестабильная), сензитивность в отношениях с
педагогами в учебной деятельности (на критику обижается, дает аффективную вспышку
протеста, прекращает деятельность, фактически не реагирует, другое), качество
деятельности при этом (ухудшается, остается без изменений, снижается), эмоциональная
напряженность при необходимости публичного ответа, контрольной работы и пр.
(высокая, неравномерная, нестабильная, не выявляется), истощаемость (высокая, с
очевидным снижением качества деятельности и пр., умеренная, незначительная) и др.
7. Отношение семьи к трудностям ребенка (от игнорирования до готовности к
сотрудничеству), наличие других родственников или близких людей, пытающихся оказать
поддержку, факты дополнительных (оплачиваемых родителями) занятий с ребенком
(занятия с логопедом, дефектологом, психологом, репетиторство).
8.
Получаемая
коррекционно-развивающая,
психолого-педагогическая
помощь
(конкретизировать); (занятия с логопедом, дефектологом, психологом, учителем
начальных классов - указать длительность, т.е. когда начались/закончились занятия),
регулярность посещения этих занятий, выполнение домашних заданий этих специалистов.
9. Характеристики взросления 4:
- хобби, увлечения, интересы (перечислить, отразить их значимость для обучающегося,
ситуативность или постоянство пристрастий, возможно наличие травмирующих
переживаний - например, запретили родители, исключили из секции, перестал заниматься
из-за нехватки средств и т.п.);
- характер занятости во внеучебное время (имеет ли круг обязанностей, как относится к их
выполнению);
- отношение к учебе (наличие предпочитаемых предметов, любимых учителей);
- отношение к педагогическим воздействиям (описать воздействия и реакцию на них);
- характер общения со сверстниками, одноклассниками (отвергаемый или оттесненный,
изолированный по собственному желанию, неформальный лидер);
- значимость общения со сверстниками
(приоритетная, второстепенная);

3

в

системе

ценностей

обучающегося

Для обучающихся с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями).
4 Для подростков, а также обучающихся с девиантным (общественно-опасным) поведением.

10

- значимость виртуального общения в системе ценностей обучающегося (сколько времени
по его собственному мнению проводит в социальных сетях);
- способность критически оценивать поступки свои и окружающих, в том числе
антиобщественные проявления (не сформирована, сформирована недостаточно,
сформирована "на словах");
- самосознание (самооценка);
- принадлежность к молодежной субкультуре(ам);
- особенности психосексуального развития;
- религиозные убеждения (не актуализирует, навязывает другим);
- отношения с семьей (описание известных педагогам фактов: кого слушается, к кому
привязан, либо эмоциональная связь с семьей ухудшена/утрачена);
- жизненные планы и профессиональные намерения.
Поведенческие девиации5 :
- совершенные в прошлом или текущие правонарушения;
- наличие самовольных уходов из дома, бродяжничество;
- проявления агрессии (физической и/или вербальной) по отношению к другим (либо к
животным), склонность к насилию;
- оппозиционные установки (спорит, отказывается) либо негативизм (делает наоборот);
- отношение к курению, алкоголю, наркотикам, другим психоактивным веществам
(пробы, регулярное употребление, интерес, стремление, зависимость);
- сквернословие;
- проявления злости и/или ненависти к окружающим (конкретизировать);
- отношение к компьютерным играм (равнодушен, интерес, зависимость);
- повышенная внушаемость (влияние авторитетов, влияние дисфункциональных групп
сверстников, подверженность влиянию моды, средств массовой информации и пр.);
- дезадаптивные черты личности (конкретизировать).
10. Информация
(конкретизировать).

о

проведении

индивидуальной

профилактической

работы

11. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения
образовательного маршрута, создания условий для коррекции нарушений развития и
социальной адаптации и/или условий проведения индивидуальной профилактической
работы.
Дата составления документа.
Подпись председателя ППк. Печать образовательной организации.
Дополнительно:
1. Для обучающегося по АОП - указать коррекционно-развивающие курсы, динамику в
коррекции нарушений;

5 Для подростков, а также обучающихся с девиантным (общественно-опасным) поведением.

11

2. Приложением к Представлению для школьников является табель успеваемости,
заверенный
личной
подписью
руководителя
образовательной организации
(уполномоченного лица), печатью образовательной организации;
3. Представление заверяется личной подписью руководителя образовательной
организации (уполномоченного лица), печатью образовательной организации;
4. Представление может быть дополнено исходя из индивидуальных особенностей
обучающегося.
5. В отсутствие в образовательной организации психолого-педагогического консилиума,
Представление готовится педагогом или специалистом психолого-педагогического
профиля, в динамике наблюдающим ребенка (воспитатель/учитель начальных
классов/классный руководитель/мастер производственного обучения / тьютор / психолог /
дефектолог).

12

Приложение 5
Согласие родителей (законных представителей) воспитанников
на проведение психолого-педагогического обследования специалистами ППк
Я,
ФИО родителя (законного представителя) воспитанника

Паспорт:
(номер, серия, когда и кем выдан)

являясь родителем (законным представителем)
(нужное подчеркнуть)

(ФИО, группа, в которой обучается воспитанник, дата (дд.мм.гг.) рождения)

Выражаю согласие на проведение психолого-педагогического обследования.
"_____" ______________20____ г. /_______________ /_______________________
(подпись)

(расшифровка подписи)

Я ,___________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов, с целью оказания мер социальной
поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного
документа, удостоверяющего личность).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок:
бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27
июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего
заявления.
20

г. /

/

13

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)